Нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) - одна из наиболее широко применяемых групп лекарственных препаратов, которая включает в себя средства различного химического строения, объединяемые общими фармакодинамическими свойствами (противовоспалительное, анальгезирующее, жаропонижающее и антиагрегантное действия) и сходными фармакокинетическими особенностями.

Классификация нестероидных противовоспалительных средств

* препараты имеют формы для парентерального введения

Показания к применению НПВС

Противовоспалительное действие НПВС позволяет применять их при различных воспалительных и дегенеративных заболеваниях: суставов (артрозы, артриты различного происхождения), позвоночника (остеохондроз), нервов (невриты, радикулиты, ищиалгия и др.), мышц (миозиты), при острой подагре; нарушение синтеза простагландинов в матке обеспечивает литический и обезболивающий эффект при болезненных менструациях.

Фармакодинамика и фармакокинетика НПВС

Действие НПВС на клеточном уровне связывают с угнетением фермента циклооксигеназы-2 (ЦОГ-2), что приводит к нарушению синтеза простагландинов (ПГ) – провоспалительых цитокинов.

Противовоспалительное действие проявляется ослаблением двух стадий воспаления - стадий экссудации (отека) и пролиферации (разрастания соединительной ткани). Нарушение синтеза ПГ приводит к снижению выделения биологически активных веществ, активирующих воспаление (гистамина, серо-тонина, брадикинина), которые повышают проницаемость мембран и усиливают отек. Снижение отека происходит вследствие нормализации проницаемости сосудистых мембран в очаге воспаления. Уменьшение пролиферации объясняется снижением обмена веществ в очаге воспаления и - как следствие - снижением роста клеток соединительной ткани и нарушением образования коллагена. Важную роль в противовоспалительном действии НПВС играет их антиоксидантное действие - способность подавлять перекисное окисление липидов (ПОЛ), продукты которого, свободные радикалы, повреждают биологические мембраны, способствуя прогрессированию воспаления.

Комбинированные препараты оказывают некоторые дополнительные эффекты. Так, Тилда, Нимид форте и Низалид, благодаря хлороксазону и низалиду, оказывают расслабляющее действие на скелетную мускулатуру, что усиливает лечебный эффект и полезно при мышечных болях, связанных с радикулитами, миозитами, после операций на суставах и пр. В комбинациях с парацетамолом (Доларен, Дипрен, Брустан, Ибуклин и др.) противовоспалительное действие НПВС дополняется хорошим обезболивающим действием парацетамола, что особенно полезно в остром периоде воспаления. Серрапептаза, входящая в состав некоторых комплексных препаратов (Максигезик), помимо дополнительного противовоспалительного эффекта, уменьшает боль посредством уменьшения выделения биогенных аминов в воспаленных тканях. Псевдоэфедрин, входящий в состав Ибупрома синус, оказывает сосудосуживающее действие, усиливая симптоматический эффект препарата при простудных заболеваниях.

Наиболее часто применяемый путь введения для нестероидных противовоспалительных средств (НПВС) – пероральный, однако многие из них вводятся также внутримышечно, ректально, а также применяются местно в виде мазей, кремов и гелей.

Препараты НПВС хорошо всасываются в кислой среде желудка, т.к. они являются производными кислот. Большинство из неретардных форм покрыты кислотоустойчивой кишечно-растворимой оболочкой, что уменьшает повреждающее действие на желудок и замедляет, но не уменьшает всасывание. Ретардные формы НПВС (Вольтарен СР табл., Олфен SR Депокапс, Диклоберл-ретард капс., Наклофен-ретард табл., Индометацин- и Метиндол-ретард капс. и табл. и др.), постепенно всасываясь, обеспечивают длительное действие препаратов, соответственно более удобны в применении.

При прохождении через печень часть препарата подвергается разрушению (пресистемной элиминации), что не характерно для парентерально и менее характерно - для ректально (в прямую кишку) вводимых лекарственных препаратов. Практически все препараты активно связываются с белками сыворотки крови (более чем на 80%), вытесняя при этом другие лекарственные средства из связи с белками, повышая их активную фракцию в сыворотке крови и усиливая активность и токсичность.

Препараты хорошо проникают в разные ткани и жидкости организма, в том числе в синовиальную жидкость. Очень активно идет этот процесс у производных индола (Индометацин) и оксикамов (Пироксикам = Федин, мелоксикам = Мовалис, М-кам, ревмоксикам). Благодаря хорошей фиксации препаратов в тканях эти препараты могут кумулировать.

Все препараты более чем на 90% метаболизируют в печени, что способствует накоплению их в организме при нарушении функции печени. При преобразовании индометацина в печени могут накапливаться метаболиты, которые вызывают центральные побочные эффекты. Выделение продуктов метаболизма НПВС и активных веществ происходит через почки путем канальцевой секреции.

Препараты для инъекционного и ректального применения быстро и хорошо всасываются, создают более высокие концентрации в сыворотке крови, поэтому их эффект развивается быстрее. В состав некоторых инъекционных препаратов диклофенака входит лидокаин (диклокаин, олфен), что делает инъекции безболезненными; небольшой объем этих препаратов в ампуле - 2 мл - уменьшает риск повреждения мягких тканей в месте инъекции.

Такие способы введения являются наиболее подходящими в случаях острой боли; им отдается предпочтение в начале лечения. Они проявляют меньшее раздражающее действие на слизистые оболочки ЖКТ, хотя и не лишены ульцерогенного эффекта, т.к. подавляют ЦОГ-1 (если не обладают селективностью). Крупные европейские компании, как правило, выпускают весь набор различных лекарственных форм своих препаратов для системного применения, что позволяет более гибко проводить лечение – это инъекции, таблетки обычные и ретардные формы (SR, депокапс), свечи и ректокапсулы. Примерами могут быть Вольтерен (инъекции, таблетки, свечи, табл.ретард SR), Олфен (амп., таблетки лактаб, депокапс, ректокапс), Наклофен (инъекции, таблетки и капсулы ДУО, свечи, табл.ретард), Кетонал (инъекции, таблетки обычные и форте, капсулы, свечи, табл.ретард) и пр.

Препараты для местного применения могут быть рекомендованы в том случае, если имеются локальные боли (1-2 сустава, боли в пояснице и т.п.), или как дополнение к системному применению НПВС.

Побочные эффекты НПВС. По данным Отдела фармаконадзора Государственного фармакологического центра (2005), НПВП, наряду с антибактериальными препаратами, средствами для лечения сердечно-сосудистых заболеваний, и препаратами, влияющими на ЦНС, относятся к препаратам, при применении которых побочные эффекты регистрируются наиболее часто. Среди основных факторов, способствующих увеличению количества побочных эффектов – распространенность самолечения и некорректной рекламы, врачебные ошибки и фальсификация лекарственных средств.

НПВС обладают широким спектром побочных эффектов, среди которых отмечается 3 основных группы: НПВС-индуцированные гастропатии, медикаментозное повреждение суставного хряща, кардиоваскулярные осложнения. Наибольшее количество побочных эффектов связано с нарушениями со стороны желудочно-кишечного тракта. Основной причиной этого побочного эффекта является блокада фермента ЦОГ-1 в слизистой желудка и 12-перстной кишки, нарушение синтеза гастроцитопротекторных цитокинов – простагландинов, и, вследствие этого – развитием ульцерогенного эффекта. В связи с этим при выборе НПВС, помимо силы действия, учитывается также селективность (избирательность) в отношении разновидностей фермента ЦОГ – ЦОГ-1 и ЦОГ-2. По влиянию на ЦОГ препараты можно классифицировать на следующие группы:

Минимален (но не исключается) риск побочных эффектов со стороны ЖКТ у преимущественных и селективных блокаторов ЦОГ-2, что требует сочетания их с блокаторами протонной помпы (омепразол и др.).

Информационный выпуск №204 подготовлен к.м.н. Н.В.Хомяк
© ооо «Аптеки медицинской академии»